第51章 第50章 胆管 （1/2）

经过几天的熟悉，林述开始逐渐摸清了肝胆胰外科的运转节奏了。

每次交班的时候会比急诊那边要晚上十分钟。

查房的时候也是不紧不慢的。

但是对于影像数据的要求却要高得多。

在急诊科的时候，看片子只需要判断患者「有没有紧急问题」，可到了肝胆胰外科，还需要判断「能不能切，怎么切，切多少」。

李卫东在办公室里展开了一张新的CT片子。

片子的右上角写着患者姓名和年龄——六十二岁，男性。

在片子上显示患者的肝门部有一片占位性病变，而且位置很刁钻，正好卡在左肝管和右肝管的交汇处。

「肝门部胆管癌。」李主任指着那片病变区域说，「Bismuth分型是IIIa型，左肝管受累，右肝管还好，门静脉左支有轻度压迫。你们觉得这个病人的手术方案应该怎么定？」

办公室里安静了一瞬。

陈锐先开口了：「按标准分型应该做左半肝加尾状叶切除，然后做胆肠吻合重建。但病灶位置太靠近肝门了，游离肝管的风险很高。如果术中判断左右肝管的切缘不够，可能需要扩大切除范围，甚至考虑做肝移植。」

另一个主治医师说：「在术前可以先做内镜下引流减黄，改善肝功能后再评估手术。患者目前的黄疸指数很高，直接手术的话风险太大。」

李卫东看向了林述：「林述，你觉得呢？」

林述走到片子前，把肝门部的细节仔细看了一遍。

大师级临床综合思维在大脑深处自动运作，把解剖结构、影像表现、手术操作、术后恢复这些环节连成了一条完整的链条。

他看到的东西和其他人不同，不只是一片占位和几根血管的关系，而是潜在的风险模式和相对应的规避路径。

「先减黄是正确的。」林述说，「患者总胆红素三百以上，直接做肝切除的话，术后肝功能衰竭的风险很高。但我建议在减黄的同时做三维重建评估左肝管的受累程度。如果左肝管有透壁浸润，单纯左半肝切除可能还不够，还得把右肝管的切缘也考虑进去。如果术中发现左肝管切缘阳性却无法继续向右扩大切缘范围，只能被迫转为姑息性切除，那么术前一个多月的减黄和等待就全部都失去了意义。」

他停顿了一下，继续补充：「另外，门静脉左支虽然有压迫但没有明确的管壁侵犯，如果三维重建确认血管壁完整，就可以保留门静脉左支，这样可以降低术后门静脉高压的风险。但如果术中发现实际浸润深度比影像上显示的更深的话，术中同时做门静脉重建也不是没有先例的。」

他说完后，整改办公室都安静了下来。

李卫东将目光从片子上移开，落在了林述的身上。

「陈锐，你去安排做三维重建。林述，你跟着这个患者的术前准备，从减黄到手术，要全程跟进。」

陈锐走到林述的办公桌前，把一沓数据放在桌上：「肝门部胆管癌的术前三维重建，你会看吗？」

「会一点。」

「那正好。这个病人的三维重建我来联系，你到时候一起看。我一个人不一定能全部看出来。」

接下来的一周的时间里，林述几乎每天都围着这个患者转。

周一给患者做了PTCD减黄引流。

周三复查肝功能，总胆红素从三百二降到了二百一。

周四拿到了三维重建的结果，左肝管确实有透壁浸润，但浸润范围没有超出预想的边界。

右肝管和门静脉都完好。

手术方案最终确定为左半肝加尾状叶切除、胆肠吻合重建。

手术的当天，林述站在手术台的二助位置上。

李卫东是主刀，陈锐一助，林述主要负责牵拉暴露和吸引。

手术的开腹阶段一切顺利，腹腔打开后，肝脏呈棕褐色，质地稍硬，尾状叶微微隆起。

李卫东的分离从肝门部开始，沿着肝动脉和门静脉的走行向上游离，直到暴露出第一肝门处的胆管分叉。

肉眼可见的胆管壁增厚区域比影像上显示的略大一些，但没有超出三维重建预估的范围。