第37章 第36章 大循环 （1/2）

管理VA-ECMO的第一个难题就是压力。

动脉管路里的压力是非常高的，病人体内的血液被离心泵以每分钟三到四升的速度推回主动脉，这相当于在病人的血管系统里持续地注入一个额外的搏动。

因为动脉管路里的压力监测数值一直在变化，所以林述需要每隔一小时就要记录一次。

第二个难题是左心室的负荷。

VA-ECMO把血液从右心房引出、然后送回可主动脉，虽然绕过了左心室，但左心室的负荷反而增加了。

因为回流的血液增加了主动脉的压力，左心室需要用更大的力气才能把血液泵出去。

一旦左心室的负荷过重，就会导致左室扩张、肺水肿，甚至出现主动脉瓣开放障碍。

林述在第一次听到陆新建给他讲这个病理生理机制的时候，脑子转了好一会儿才理解。

结果在患者入院第三天的时候，左心室就出现了扩张的迹象。

床旁超声显示左心室舒张末期内径已经增大了两毫米，主动脉瓣的开放频率也在降低。

林述立即把这个发现报告给了陆新建。

「你觉得该怎么处理？」陆新建问。

「两种方案。一，降低ECMO血流量，减少左心室的后负荷。二，加用左心室减压措施，比如IABP或者经皮左心辅助。」林述顿了一下，「但我倾向于先降低血流量，因为病人的组织灌注指针目前是好的，氧输送也在正常范围。如果降低血流量之后灌注指针下降，再考虑加用IABP。」

陆新建的手指在桌面上轻敲了两下。

这是他思考时的习惯性动作。「降低血流量，每半小时监测一次灌注指针。灌注指针异常就恢复原流量，加IABP。」

林述马上去调整了离心泵的转速。

血流量也从每分钟三点八升降到了三点二升。

监护仪上的血压下降了一些，从一百一降到了一百零五，但组织灌注指针没有明显的恶化，乳酸正常，尿量正常，末梢灌注也正常。

二十分钟后，他又做了一次超声，左心室的扩张没有继续加重。

他才松了一口气。

这个系统弹出了一条提示。

【三级·专精VA-ECMO血流动力学管理碎片（蓝色）×1。】

VA-ECMO的管理比VV复杂太多了。

VV-ECMO只需要关注肺和氧合，而VA-ECMO要关注的是一整套的循环系统。

傍晚的时候，程启航来找他。

说他的带教老师李越今天让他跟了一台体外心肺复苏，就是在心脏骤停的患者身上紧急上ECMO。

程启航满脸兴奋，拉着林述说了一堆细节：「真是太刺激了！患者的心脏已经骤停四十分钟了，常规CPR做了两轮没回来，然后就直接上了VA-ECMO，上机三分钟心脏就恢复了自主搏动！我以前也只是在书上看到过，今天可真是开眼了！」

林述听着他的描述，忽然觉得自己的进展太慢了。

他在省人民医院的时候，已经能独立处理大部分急诊情况了。

可是到了瑞金后，他每天都在学习新的东西，可每天都在发现自己的不足。

这种落差感让他很不舒服。

晚上回到宿舍，程启航还在兴奋地复盘那台ECPR。

林述听了一会儿，忽然问了一句：「程启航，你来瑞金之前觉得自己厉害吗？」

程启航愣了一下，然后笑了：「在华西的时候我觉得自己可厉害了，可到了瑞金之后才发现自己就跟一个菜鸟一样。」

「那你觉得难受吗？」