第18章 四十分钟，交卷！ （2/3）

接下来的选择题，江河做得飞快。

这些题目，对他来说都是露头就秒，几乎没有例外。

【急性阑尾炎的体征……麦氏点压痛……选B。】

【慢支肺气肿的X线表现……桶状胸……选A。】

【糖尿病酮症酸中毒的呼吸特点……烂苹果味……选C。】

周围的考生还在抓耳挠腮，而江河已经开始不断翻页了……

前面的选择题全部做完，接下来是病例分析大题。

这是拉开分数的关键，也是临床思维大赛的核心所在。

第一道大题还算中规中矩，是一个典型的肝硬化门静脉高压症的病例，要求给出诊断依据和治疗方案。

江河不假思索。

写下脾切除加贲门周围血管离断术。

这是08年国内最主流的术式。

最后一道，压轴题。

题目很长，足足占了半面纸。

【患者，男，58岁。突发上腹部剧痛3小时入院。既往有胆石症病史。查体：全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以上腹部为重。血压80/50mmHg，脉搏120次/分。实验室检查：血淀粉酶500U/L（Somogyi法），白细胞20×10^9/L……】

【问题：1.最可能的诊断是什么？2.首选的辅助检查？3.简述治疗原则。】

这道题是个坑。

很多学生看到胆石症病史、血淀粉酶升高、剧烈腹痛，绝对会第一时间诊断为重症急性胰腺炎。

如果这么写，这题就拿不到分了。

江河的敏锐的察觉到血压数值不对。

80/50mmHg。

休克了。

单纯的胰腺炎，在发病3小时内，除非是爆发性坏死，否则很少会这么快出现如此严重的休克。

再看题目中隐藏的一个细节——巩膜黄染。

这是梗阻的表现。

再加上高热、腹痛、黄疸（隐性），以及血压下降。

这是典型的雷诺五联征的不完全表现。

真正的诊断应该是：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。

胰腺炎只是继发的，或者说是伴随症状。

因为胆结石堵在了壶腹部，同时引起了胆道梗阻和胰液反流。

如果不解除梗阻，光按胰腺炎治，病人必死无疑。

这题考的是危重症时刻的决断力。

江河提笔写下：

【诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），伴感染性休克；胆源性胰腺炎。】

【首选辅助检查：床边B超。】